康复保险拒赔怎么处理，康复科住院保险拒赔

今天要讲的这个故事，就发生在我同事李姐的客户身上。

先说说这家人吧。

李姐家对门，住着一对中年夫妻，有个儿子，小名叫童童，今年上初二，十三四岁的年纪，正是狗都嫌的岁数。

童童这孩子，打小就皮。用童童妈的话说：“这孩子就没有安静坐着超过十分钟的时候。”

上小学的时候，爬树摔下来，胳膊骨折；跟同学打球，被人撞掉半颗门牙；骑单车跟人飙车，连人带车翻进沟里，膝盖缝了七针；更别说平时磕磕碰碰，擦破点皮、扭个脚，那都是家常便饭。

童童妈每次带孩子去医院，一边交费一边心疼：“这哪是养儿子，这是养了个碎钞机啊。”

一来二去，童童妈就动了心思——孩子这么皮，是不是该买个意外险？

正好对门李姐是做保险的，专业经纪人，平时抬头不见低头见，童童妈也了解李姐的为人，觉得靠谱。

但童童妈这个人，对保险说不上信，也说不上不信。她身边有人买保险理赔过，也有人说保险这也不赔那也不赔，所以她心里一直是犹豫的，拿不定主意。

这天晚上，童童妈就跟童童爸商量：“哎，你看对门李姐是做保险的，咱给童童买份意外险呗？你看这孩子三天两头受伤，去医院花了不少钱了，有份保险好歹能托个底。”

童童爸头都没抬，正在看球，摆摆手：“买什么保险？那东西有什么用？我跟你说，保险都是骗人的，买的时候说得天花乱坠，真要理赔了，各种理由拒赔，我见多了。那都是套路，现在谁还买那个。”

童童妈不服气：“那李姐人挺好的，又不是陌生人……”

“人好归人好，保险公司是保险公司。”童童爸打断她，“我跟你说，别花那冤枉钱，有那钱给孩子买点吃的不好吗？”

两口子因为这事，拌了几句嘴。童童妈心里不痛快，但童童爸态度坚决，她也没再坚持。

可是过了没几天，童童又出事了——打篮球抢篮板，落地的时候崴了脚，肿得跟馒头似的，又去医院拍片子、打石膏，花了小一千。

童童妈拿着收费单，越想越不是滋味。她琢磨来琢磨去，觉得孩子这么调皮，万一以后真出个大事，没有保险可怎么办？就算保险真有这样那样的问题，至少有一份在手里，心里踏实。

最后，她瞒着童童爸，偷偷找了李姐，给童童买了一份综合意外险，一年也就一百多块钱，保额几十万，意外医疗0免赔，100% 报销。

买完之后，童童妈心里踏实了不少，想着：“这下好了，以后孩子再磕着碰着，至少医药费能报了。”

她没跟童童爸说，怕又吵架。心想着，真要用上了，再告诉他也不迟。

保单买了大概三个多月，出事了。

那天是个周六，下午，童童约了同学去郊外骑公路自行车。这孩子最近迷上了骑行，缠着爸妈买了辆公路车，三千多块，宝贝得不行，一到周末就往外跑。

傍晚的时候，童童往家骑。快到小区门口了，那段路非机动车道和机动车道之间，有一排铁护栏。童童骑得快，大概是想抄近路，也可能是走神了，连人带车，“哐”的一声，直接撞上了护栏。

后来童童自己说，当时速度太快，刹车已经来不及了，整个人飞出去，右腿重重磕在护栏底座上。

路边有个散步的大爷，赶紧跑过来，一看孩子疼得脸都白了，站不起来，右腿明显变形了。大爷赶紧掏出手机，先打了120，又问了童童家里的电话，给童童妈打了过去。

童童妈接到电话的时候，正在厨房做饭，锅铲“哐当”就掉地上了。关掉煤气灶，她一路狂奔到现场，看到儿子坐在地上，脸色煞白，额头上全是汗，右腿肿得老高，当时眼泪就下来了。

120救护车很快到了，把童童拉到了附近的一家康复医院。

到了医院，急诊医生一检查，拍了片子——右腿胫骨骨折，错位比较明显，需要住院，做个小手术，打钢板固定。

童童妈当时也没多想，离家近、能挂上号、医生说能治，那就住吧。办理了住院手续，第二天做了手术，钢板内固定，手术很顺利。

住了大概八天院，医生说恢复得不错，可以出院回家养着了，定期来复查就行。

出院结算，连手术带住院，一共花了两万三千多。医保报了一部分，自己掏了大概一万二。

童童妈回到家，这才想起来：哎，我不是给童童买了意外险吗？这个能报啊！

她兴冲冲地拿出手机，找到保险公司的 APP，开始上传理赔材料。

第一次上传，材料没传全，缺了出院小结，第二天就被打回来了。

童童妈也没在意，补齐了材料，又传了一次。

这一次，材料是全的。她想着，一万多块钱，0免赔，100%报销，应该很快就能到账了。

结果第二天，理赔结果出来了——拒赔。

拒赔理由只有一句话：“被保险人就诊医院为康复医院，根据保险条款约定，康复类医院不在保险责任范围内，建议前往二级及以上公立医院就诊。”

童童妈盯着手机屏幕，看了三遍，没看明白。

什么意思？我孩子明明骨折了，明明住院做手术了，明明花了两万多，就因为医院名字叫“康复医院”，就不给赔了？

她又翻出保险合同，找到医院范围那一条，上面确实写着：“被保险人需在中华人民共和国境内（不含港澳台）二级及以上公立医院普通部就诊。”

童童妈这下慌了。她赶紧把这事告诉了童童爸。

童童爸一听，当时就火了，嗓门一下子就上来了：“我跟你说什么来着？啊？我早就说保险是骗人的！你非要买，非要买！现在怎么样？赔不了吧？钱打水漂了吧？”

童童妈也委屈：“我哪知道啊，我以为只要是医院就行……”

“你以为？你以为管用吗？”童童爸越说越气，“我跟你说，这保险就是骗你们这些不懂的人，买的时候什么都好，赔的时候各种条条框框，这也不赔那也不赔！”

两口子又吵了一架。童童妈气得直掉眼泪，又觉得理亏，毕竟是自己瞒着童童爸买的，现在又赔不了，心里又急又气。

哭了一会儿，童童妈突然想到一个人——对门李姐。

这保险是李姐帮着买的，出了事，不找她找谁？

她擦干眼泪，拿起手机，给李姐打了个电话。

李姐接到电话的时候，正在外面见客户。听童童妈语无伦次地说了半天，李姐先安抚她：“童童妈你别急，你先把情况跟我说清楚，孩子现在怎么样？”

“孩子没事，手术很成功，在家养着呢，就是理赔被拒了，说我们住的是康复医院……”

“行，我知道了。”李姐说，“你把医院名字、住院的所有材料、拒赔通知，都发给我。我先了解一下情况，明天我过去看童童，当面跟你说。”

挂了电话，李姐第一件事，不是去翻条款，而是打开手机，搜了这家“XX 康复医院”。

这一搜，李姐就发现问题了。

这家医院，虽然名字叫“康复医院”，但它的资质是——国家公立二级甲等综合医院。

什么意思？它不是那种专门做脑梗、中风术后康复的专科康复医院，它是一家正经的综合医院，里面有急诊科、骨科、内科、外科、妇产科，各种科室齐全，是当地卫健委批准的公立二甲医院。

它之所以叫“康复医院”，是因为这家医院最早是康复专科医院起家的，后来升级成了综合医院，但名字没改，一直沿用至今。

李姐又查了这家医院的卫健委登记信息、等级证书，确认无误：公立，二甲，综合医院。

李姐心里有底了。

第二天上午，李姐买了点水果和牛奶，去了童童家。

一进门，童童爸脸色不太好看，勉强打了个招呼。童童妈眼睛还是肿的。

李姐先去看了童童，孩子躺在床上，右腿打着石膏，看见李姐还不好意思地笑了笑。李姐叮嘱了几句术后注意事项，又陪孩子聊了两句，才回到客厅。

坐下之后，李姐把手机递给童童妈和童童爸，屏幕上是那家医院的卫健委登记信息。

“童童爸妈，我先跟你们说结论——这个钱，能赔。”

童童爸愣了一下：“能赔？保险公司不是说康复医院不赔吗？”

“保险公司说的‘康复医院’，指的是以康复治疗为主要业务的专科康复医院，比如脑梗后遗症、中风术后恢复那种。但你们住的这家，虽然名字带‘康复’两个字，但它的实际资质是公立二甲综合医院，有正规的急诊科、骨科、外科，童童是在骨科做的骨折手术，不是去做康复治疗的。”

李姐继续说：“保险条款写的是『二级及以上公立医院』，没写『名字不能带康复两个字』。判断一家医院符不符合要求，看的是它的实际等级和性质，不是看它叫什么名字。这家医院卫健委登记的就是公立二甲综合医院，完全符合条款要求。”

童童妈将信将疑：“可是保险公司已经拒赔了啊……”

“拒赔是初审，初审人员可能一看医院名字带‘康复’，就直接按康复医院拒了，没有去核实医院的实际资质。这种情况，我们可以申诉。”李姐说，“材料我来准备，你们配合签字就行。”

李姐做了三件事。

第一件，她从卫健委官网下载了这家医院的等级公示信息，打印出来，上面明确写着“二级甲等综合医院”，盖着卫健委的章。

第二件，她整理了童童的完整病历——急诊记录、手术记录、出院小结，上面清清楚楚写着诊断是“胫骨骨折”，做的是“骨折切开复位内固定术”，就诊科室是骨科，不是康复科。这证明童童是去治疗骨折的，不是去做康复的。

第三件，她写了一份书面申诉函，把事情经过、医院资质、条款依据，一条一条列得清清楚楚，最后附上结论：“被保险人就诊医院为公立二级甲等综合医院，符合保险条款约定的医院范围，请求重新审核并予以赔付。”

材料准备好，李姐帮童童妈通过保险公司的申诉通道，重新提交了。

然后就是等。

第一天，没消息。

第二天，保险公司打来电话，说材料收到了，正在重新审核，需要跟医院核实一下资质。

第三天，理赔专员回电：“您好，您的申诉我们已经审核通过了，医院资质核实无误，属于公立二甲综合医院，符合理赔条件。理赔款将在三个工作日内到账，请您注意查收。”

童童妈挂了电话，手都在抖。她转头跟童童爸说：“赔了……真的赔了……”

童童爸半天没说话，最后憋出一句：“……还真能赔啊。”

三天后，一万两千多块钱，一分不少，到账了。

童童爸后来特意买了两斤茶叶，送到李姐家，不好意思地说：“李姐，以前是我对保险有偏见，这次多亏你了。”

李姐笑着摆摆手：“保险不是骗人的，关键是要买对、赔的时候要懂规则。以后有保险方面的事，随时找我。”

故事讲完了，最后给大家总结三个知识点，都是干货，建议收藏。

第一，不是所有叫“康复医院”的，都是康复专科医院。

有些医院名字带“康复”，但实际是综合医院，有急诊、有骨科、有外科，能做手术、能治急症。判断医院性质，不要看名字，要看卫健委登记的实际等级和医院类别。

第二，意外险、医疗险的医院要求，通常是“二级及以上公立医院普通部”。

买保险的时候，一定要看清楚条款里的医院范围。大部分百万医疗险、意外险，都要求二级及以上公立医院，私立医院、一级医院、社区卫生服务中心，通常是不报的。

第三，被拒赔了，不要慌，更不要直接放弃。

保险理赔初审，有时候是系统自动审核，或者初审人员经验不足，看到关键词就直接拒了。这时候，你要做的是：

一是看清楚拒赔理由是什么；

二是对照条款，看这个理由成不成立；

三是如果不成立，准备好证据，走申诉通道；

四是自己搞不定的，找你的保险经纪人或者专业人士帮忙。

像今天这个故事，如果童童妈被拒赔之后就认了，那自己花的钱真就打水漂了，童童爸也会更加坚信“保险都是骗人的”。但好在她找了专业的人，最后顺利理赔。

所以说，保险不是骗人的，骗人的是不专业的销售和不懂规则的理赔。买保险，找对人，很重要；理赔的时候，懂规则，更重要。

好了，今天的故事就讲到这里。

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我是苏纪，一名健康保险规划师，我们下期再见。#保险#​#你觉得存钱和买保险哪个更靠谱#​

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文章来源参考：政府头条-康复治疗费用保险公司不理陪怎么办，保险公司康复治疗理赔吗

内容投稿：魏盈

内容审核：余嘉玲律师

• 保险公司康复治疗理赔吗

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