非医疗保险赔不赔付医疗费，非医保费用保险公司不赔吗

因交通事故导致牙齿受损，为恢复牙齿功能而产生的种牙费用，应认定为医疗费还是残疾辅助器具费？保险公司是否应该为此费用“买单”？连州市人民法院近期审结了这样一起机动车交通事故责任纠纷案。

基本案情

2023年10月，洪某驾驶车辆变道时与陈某驾驶的摩托车发生碰撞，造成两车受损、陈某受伤的交通事故。后经交警部门认定，洪某在此次事故中负主要责任，陈某负次要责任。

洪某所驾驶的车辆在某保险公司投保有交强险，未投保商业三者险，事故发生在保险期内。陈某因此次交通事故造成鼻部口腔裂伤、外伤性牙齿缺失及牙槽骨骨折，未进行伤残鉴定。陈某先到医院接受门诊和住院治疗，随后到口腔医院进行种牙等牙科治疗。出院后，陈某要求洪某赔偿医疗费、护理费、交通费、误工费、种植假牙费等各项费用106255.96元，其中，种植假牙费59915.98元。

双方未达成赔偿协议，陈某将洪某、某保险公司诉至法院。某保险公司对假牙费用提出异议，认为该费用属于医疗费，在交强险医疗费限额赔偿项下已经赔付满额情况下，超额部分应由洪某自行承担。

裁判结果

本案的核心争议焦点为：牙齿修复费用是医疗费用还是残疾辅助器具费用，应否在交强险死亡伤残赔偿限额内优先赔偿。

连州法院经审理认为，医疗侧重于恢复身体原有功能，针对的是当前健康问题，旨在终结医疗过程；而残疾辅助器具侧重于通过外物补偿、替代实现身体功能，面向未来长期生活，旨在应对持续存在的功能障碍。

本案中，陈某牙齿因交通事故受损，已无法通过治疗恢复原有功能，只能通过人工牙冠替代受损牙体，以维持咀嚼、咬合等基础生理功能。该修复旨在应对持续存在的器官功能缺陷，而非针对创伤的治疗性修复，符合残疾辅助器具的法律特征。

据此，连州法院认定，陈某主张的59915.98元牙齿修复费用属于残疾辅助器具费用，未超出交强险死亡伤残赔偿限额，应由保险公司全额赔偿。经依法核算陈某医疗费、营养费、护理费等其他各项经济损失后，法院依法判决某保险公司向原告陈某支付保险赔偿款共计90377.31元。

法院判决作出后，保险公司不服提起上诉，二审法院经审理依法驳回上诉，维持原判。现保险公司已履行支付义务。

法官说法

交通事故中，牙齿修复费用应当认定为残疾辅助器具费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第13条规定，残疾辅助器具费是为补偿创伤器官功能、辅助生活自理产生的合理费用。

本案中，陈某在医疗机构进行种牙治疗，其本质是通过人工牙冠替代受损牙体的功能，属于使用辅助器具弥补器官功能缺陷的范畴，而非治疗可恢复的创伤。《中华人民共和国工伤保险条例》也明确将假牙列为辅助器具，进一步印证了牙齿修复费用的辅助器具属性。同时，残疾辅助器具费用不以存在伤残等级为前提，核心在于是否存在器官功能丧失需辅助恢复情形，残疾的本质是器官或功能缺陷，即受害人未达到伤残等级，只要存在功能丧失，配置辅助器具的合理费用就应得到支持。

本案中，陈某虽然未做伤残鉴定，但其因交通事故受损的牙齿应有的功能已丧失，属于残疾范畴，安装假牙是为了恢复遭受创伤器官的功能、填补缺失，由此形成的费用应为残疾辅助器具费。

法条链接

1.《中华人民共和国民法典》

第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第一千二百零八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法律和本法的有关规定承担赔偿责任。

第一千二百一十三条机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。

2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

第十三条 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。

辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

南方+记者 黄津

通讯员 何祥振 莫彦君

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【作者】 黄津

【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端

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文章来源参考：政府头条-非医保费用由谁承担，非医保部分费用有哪些

内容投稿：汪安安

内容审核：马兆森律师

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