门诊保险赔不赔医疗费，门诊费用保险可以报销吗

提起医保报销，很多老百姓的固有印象就是：只有住院才能够报销，平时头疼感冒去门诊拿药，全部要自己掏钱。

随着门诊统筹政策全面推开，这种旧观念已经过时。现在不管是职工医保，还是城乡居民医保，绝大多数地区都已经开通普通门诊统筹。日常感冒发烧、支气管炎、高血压复查，在定点社区医院、乡镇卫生院、部分大医院门诊看病拿药，都可以按比例报销。

现实却很尴尬：政策落地好几年，还有大量参保人不知道门诊统筹怎么用。不少人依旧习惯小病自己掏钱买药，白白浪费医保待遇；还有一部分人用错规则，跑了医院也报不了。今天用大白话讲清门诊统筹报销规则、起付线、报销比例、哪些不报、实用使用技巧，普通人看完就能直接用上。

一、什么是门诊统筹，和个人账户有什么区别

很多人分不清门诊统筹、医保个人账户。

**医保个人账户：**就是医保卡里的余额，可以刷卡买药、门诊缴费，花的是自己账户里面的钱，不属于报销。

**门诊统筹：**属于医保基金给的报销待遇。达到起付标准之后，看病发生的合规医疗费用，医保基金按比例给你报销一部分，自己只需要承担剩余部分，花的是统筹基金。

简单理解：个人账户花自己的钱；门诊统筹，是医保给你报销。

不管职工医保，还是城乡居民医保，都已经建立普通门诊统筹。居民医保以前只有住院报销，门诊只能靠个人账户几十块钱，现在普通小病门诊也能享受报销，这是很大的民生进步。

二、门诊统筹报销，必须满足这几个前提条件

很多人去看完病不能报销，大多是没有满足条件。

1、必须在医保定点医疗机构就诊。社区卫生服务中心、乡镇卫生院是门诊统筹最主要使用场景；部分二级、三级医院普通门诊也纳入。私立非定点诊所，不能走门诊统筹报销。

2、产生的是普通门诊费用。感冒发烧、咳嗽、高血压糖尿病复查开药这类普通疾病。急诊、特殊慢性病门诊，属于另外一套报销体系，不和普通门诊统筹混在一起。

3、达到当地起付线。起付线就是门槛费，一年看病花费没超过门槛钱，全部自费；超过起付线之后的部分，才开始按比例报销。

4、药品、检查项目，必须在医保目录范围之内。自费药、美容类、体检项目，不在报销范围内。

重点提示：门诊统筹按自然年度累计。每年1月1日重新清零计算起付线，不是按你参保的月份滚动计算。到了12月底，当年额度用完，就要等到下一年。很多人不清楚年度清零，白白浪费报销额度。

三、职工医保与居民医保，门诊统筹待遇差别

各地数值不一样，但底层逻辑一致。

职工医保门诊统筹：

起付线普遍几百元，社区医院报销比例高，一般50%‑70%；大医院报销比例会往下降低。一年设置年度最高报销限额，几千元不等。

城乡居民医保门诊统筹：

起付线更低，很多地区几十元‑100多元，但是报销比例整体偏低，社区卫生院报销比例高，一般40%‑60%；到县级、市级大医院门诊，报销比例进一步压缩。年度报销上限普遍比职工医保低。

政策有一个很明显特点：基层医疗机构报销比例最高，越往大医院走，报销比例越低。

制度设计初衷，引导小病优先在社区、乡镇卫生院解决，减少大医院压力。很多人小病直接跑三甲医院，报销比例大打折扣。

举个通俗例子：居民医保，当地起付线80元，社区医院报销55%。

一年在社区看病，累计花费680元。扣掉80元起付线，剩余600元，医保报销330元，个人自付350元。

同样的病，如果直接去三甲医院门诊，报销比例只有35%，同样花费，自己掏的钱会多出一大截。

四、高频误区，很多参保人踩坑，导致报不了

误区1：只要去门诊看病，就一定可以报销

不是。没有过起付线，全部自费；不在定点医院、使用自费药，同样不能报销。不是进医院门诊就自动报销。

误区2：药店买药，都可以走门诊统筹报销

绝大多数地区：普通零售药店，不能直接走普通门诊统筹报销。

想要报销，需要医生开具处方，在定点医疗机构药房拿药。部分地区开通定点药店门诊统筹，需要当地政策支持，不是全国通用。不少人直接去药店自行买药，结账才发现不能报销。

误区3：门诊统筹额度可以累计到下一年

普通门诊统筹是年度额度，每年12月31日结算清零。当年没用完，不会结转到下一年。年底有小毛病需要开药，可以合理规划，把当年额度用到位。

误区4：慢性病拿药，用普通门诊统筹最划算

高血压、糖尿病这类慢性病，优先申请门诊慢特病待遇。慢特病报销比例更高、年度限额更高。

很多慢性病患者不知道办慢特病备案，一直用普通门诊统筹，报销少很多，白白吃亏。

重要区分：普通门诊统筹管感冒发烧小病；门诊慢特病专门针对高血压、糖尿病、冠心病等长期慢性病，两个待遇分开。符合条件一定要去做慢特病备案。

误区5：异地看病，自动享受门诊统筹

异地门诊，需要提前做异地就医备案。没有备案直接跨省门诊看病，很多地区无法直接报销，需要回参保地手工报销，流程麻烦。

现在手机上国家医保服务平台APP就可以线上备案，不用跑回老家。

五、哪些费用，门诊统筹不给报销

1、健康体检、美容整形、牙科美容类项目；

2、打架斗殴、第三方交通事故产生的门诊；

3、全自费药品、部分特需门诊服务；

4、非定点医疗机构就诊；

5、没有达到年度起付线的医疗花费。

六、普通人实用技巧，用好门诊统筹少花钱

1、小病优先社区卫生服务中心、乡镇卫生院。报销比例最高，花钱最少，不要不管大小病都直奔大医院。

2、每年年初就记好门诊统筹起付线。家里老人经常开药，合理安排就诊时间，尽量把年度起付线用掉，享受报销。

3、患有长期慢性病，第一时间去医保窗口办理门诊慢特病备案，不要只依靠普通门诊统筹。慢特病待遇比普通门诊统筹划算很多。

4、异地打工、异地居住，提前线上办理异地就医备案，异地门诊可以直接结算，不用自己垫钱再回去报销。

5、结算的时候，带上社保卡或者医保电子凭证。一定要刷卡结算，如果全部自己全额垫付，部分地区后期补报流程繁琐，尽量现场直接结算。

6、每年年底，查看当年门诊统筹还剩多少额度。需要长期开药，可以安排在年底，把当年报销额度合理利用。

七、门诊统筹现存现实短板

政策落地之后，老百姓得到实惠，但也依旧存在现实问题。

第一，居民医保门诊统筹年度上限偏低。对于经常看病吃药的老年人，额度很快就用完。

第二，大医院门诊报销比例偏低。很多复杂小病，不得不去二级三级医院，个人负担依旧不轻。

第三，部分基层社区医院药品种类不全，一些常用药配不到，迫使患者只能往大医院跑。

国家也在持续优化门诊统筹政策，逐步提高报销限额，扩充基层医疗机构药品目录，进一步减轻群众门诊负担。

总结

门诊统筹是医保非常实在的福利，告别了“只有住院才报销”的旧时代。但待遇摆在那里，也需要大家懂规则，会使用。

很多人不是没有报销待遇，而是信息不了解，习惯老办法，白白浪费医保权益。优先基层就诊、慢性病及时备案、异地提前备案，简简单单几点，就能实实在在省下医药费。

互动话题：你所在地区门诊统筹起付线是多少？你平时会使用门诊统筹报销吗？欢迎评论区理性交流。

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⚠️免责声明：本文为医保民生科普，各地门诊统筹起付线、报销比例、限额不一样，一切以当地医保部门政策为准。

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文章来源参考：政府头条-门诊保险公司给报销吗，门诊保险医疗费用怎么保险

内容投稿：吕悦琬

内容审核：陈敏律师

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