保险官司属于什么类型，保险官司案

在人身保险理赔实务当中，不少投保人会遇到这样一类现实困境：确诊保险合同列明的重大疾病，也接受了规范的临床治疗，仅仅因为实际采取的医疗手术方式，和保险合同条款当中限定的手术类型不一致，便遭到保险公司拒赔。这类纠纷在重疾险维权案件当中占有不小比重，司法实践中不同法院也会结合案件事实、保险法规则以及医学发展现状作出差异化判断。湖北首义律师事务所的徐诗慧律师，就曾代理过一起颇具参考意义的主动脉夹层重疾理赔诉讼案件，案件历经一审、二审，完整展现了该类保险纠纷的争议焦点与裁判逻辑。

徐诗慧律师

徐诗慧律师毕业于武汉大学经济法专业，拥有四年世界五百强保险企业法务工作经历，转型执业律师后成为律所合伙人，长期深耕保险纠纷、民商事合同以及婚姻家事财富传承业务，同时担任武汉市律师协会婚姻家庭法专业委员会副秘书长。此前在保险企业法务岗位的从业经历，让她既熟悉保险公司内部合规流程、条款设计逻辑，也能够站在被保险人角度审视保险格式条款存在的问题，处理保险理赔诉讼与非诉协商案件积累了较多实务经验。在这起主动脉夹层保险合同纠纷案件当中，正是凭借对保险法格式条款规则、临床医疗实践的双重理解，帮助当事人争取到有利裁判结果。

案件当中的当事人徐某，在 2016 年投保某保险公司终身寿险以及附加重疾险，重疾基础保额二十万元，同时附加轻症赔付、保费豁免等保障责任，缴费期限为三十年。保险合同条款对于重大疾病项下的 “主动脉手术” 作出限定，重疾责任只认可开胸或者开腹切除、置换、修补主动脉血管的手术，腔内介入微创手术并不归入重疾保障范畴；而 “主动脉内手术” 归类为特定轻度重疾，针对经皮导管微创介入手术，仅可以赔付轻症保险金。

后续徐某确诊 Stanford B 型主动脉夹层，该病症病情风险较高，病变范围累及主动脉全程。医疗机构向当事人提供两种临床治疗方案，分别是微创覆膜支架腔内隔绝术，以及创伤程度更高的开胸主动脉置换手术。综合评估自身身体状况，徐某选择临床应用已经较为成熟、创伤更小的微创介入支架手术开展治疗。治疗结束之后，徐某向保险公司申请理赔，保险公司仅向其给付轻症保险金四万元以及相关住院津贴，拒绝按照重疾标准进行赔付，同时不认可保单保费豁免的申请。徐某与保险公司多次协商沟通，未能达成一致意见，随后向人民法院提起民事诉讼。

进入诉讼程序之后，双方的分歧十分清晰。徐某一方提出诉讼请求，要求保险公司补足十六万元重疾保险金，同时以该笔金额为基数，按照一年期 LPR 计算拒赔之后产生的资金占用利息；主张自疾病确诊之日起，豁免这份保单剩余的全部保费，诉讼相关费用由保险公司承担。

保险公司在庭审以及后续上诉阶段提出自身抗辩理由，保险公司认为案涉手术相关条款参考行业旧版重疾规范制定，不属于需要否定效力的限责格式条款；微创介入手术与开胸开放手术在创伤、风险、恢复周期方面存在明显区分，只能归属于轻症范畴，企业已经履行轻症对应的保险给付义务，不应当再承担重疾赔付与保费豁免责任，治疗方式不符合合同约定，重疾理赔诉求缺少事实和法律支撑。

代理该案的徐诗慧律师梳理全部病历材料、保险合同文本，结合保险法律规范形成代理答辩思路，这也是整个案件实现突破的关键方向。首先，保险合同单纯依靠是否开胸、开腹的手术形式，将同一种疾病划分为重疾、轻症两个保障等级，该条款客观上存在免除保险人部分责任，对被保险人权利作出限制的情形，属于《保险法》规制的无效格式条款。其次，重疾保险保障的核心应当是疾病本身的严重程度，而不是强制限定某一类治疗手段。从病历资料可以确认，徐某的病情本身已经达到可以实施开胸置换手术的医学指征，只是出于医疗现实考量，选择医学进步之后普及开来的微创方案，不能因为治疗方案的不同，剥夺被保险人享受重疾保障的权利。另外，保险合同属于长期甚至终身保障合同，需要适配医疗技术迭代的客观现实，不能沿用多年之前的手术标准约束后续理赔，《健康保险管理办法》当中也提出疾病相关标准需要顺应医学发展的导向。

一审法院审理之后采纳了上述代理意见。裁判文书指出，保险合同仅依靠手术切口形式划分重疾、轻症，属于硬性限制治疗方式，变相限制被保险人选择微创医疗方案的权利，符合保险法当中格式条款无效的情形。保险期限长达终身，不能用投保时期的老旧手术标准约束后续理赔。徐某所患主动脉夹层，对应条款当中的主动脉重大疾病，应当按照重疾标准予以赔付。一审判决判令保险公司十日之内补足重疾保险金十六万元，计付对应的资金占用利息，自确诊疾病起豁免保单剩余保费，案件受理费用由保险公司承担。

保险公司不服一审裁判结果，向上一级人民法院提起上诉。二审法院核查全部卷宗证据，确认一审认定的案件事实无误，进一步阐明裁判逻辑：如果认可该类条款效力，客观上会出现被保险人为拿到保险理赔，被迫去接受创伤更大的开胸手术，这与临床医学提倡的微创治疗原则相冲突，对被保险人的治疗选择权构成不合理约束，案涉相关条款应当认定无效。医学微创化是行业长期发展趋势，保险公司不能通过限定手术方式来拒绝重疾理赔。二审最终作出终审裁判，驳回保险公司上诉请求，维持一审全部判决，二审诉讼费用同样由保险公司承担。

透过这起已经生效的判例，普通投保人也可以从中总结几处值得关注的维权节点。第一，拿到拒赔通知之后，不要直接默认保险合同条款全部合理，需要区分条款是对疾病本身的界定，还是对治疗手段作出不合理约束。部分重疾条款会对手术路径、切口方式作出限制，当患者病情已经达到重症程度，仅医疗方案选择不同时，可以从格式条款效力角度进行抗辩。第二，重疾险大多是长期保单，投保之后医疗技术会发生更新，不能简单以投保当时的医疗水平，来限定未来出险之后的理赔标准。第三，维权过程当中完整留存全部病历、诊断证明、手术记录十分关键，病历材料可以证实病情严重程度，用以说明患者是否达到重疾对应的疾病指征，这是诉讼当中的重要证据。第四，保险纠纷除协商之外，可以完整走一审、二审诉讼程序，对于一审结果存在异议，当事人可以依法行使上诉权利。

当然，每一起保险理赔案件都需要结合具体保单条款、投保过程、就诊记录综合判断，个案裁判观点不能直接套用到全部同类理赔事件当中。现实当中保险拒赔事由种类较多，除手术方式争议外，还包含健康告知、免责条款理解、事故性质认定等各类问题，面对复杂保险纠纷，当事人可以借助法律专业人士梳理证据、厘清法律适用问题，合理维护自身保险权益。

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文章来源参考：政府头条-保险官司最怕三个案件，保险业务官司怎么打

内容投稿：钱凝乐

内容审核：王抗律师

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