工伤，雇主责任险赔偿怎么算，工伤保险 雇主责任险

【裁判要旨】

雇主责任保险的保险标的是被保险人对雇员依法应负的赔偿责任，被保险人向雇员支付工伤保险待遇后，有权依据雇主责任保险合同向保险人主张理赔。保险合同中关于“残疾金比例赔付”“免赔额”“从他处获得赔偿则保险人仅对剩余部分承担赔偿责任”等条款，系保险人提供的格式条款中免除或减轻保险人责任的条款，保险人未尽提示和明确说明义务的，该条款对被保险人不产生效力。共同保险中，主承保方与共保方之间的共保协议系内部约定，被保险人有权依据保险单载明的共保比例直接向各共保方主张按比例赔付。

【基本案情】

2022年12月，某甲公司（被上诉人）作为投保人，在某甲财险哈密支公司（上诉人）处为154名员工投保雇主责任保险，雇员名单中包含员工汪某。某乙财险哈密支公司（上诉人）作为共保方参与承保。保险单载明：某甲财险哈密支公司承保比例为60%，某乙财险哈密支公司承保比例为40%；每人死亡伤残责任限额1,000,000元，每人医疗费责任限额100,000元，附加误工费用赔偿计算标准调整条款每人责任限额27,000元，附加意外住院补贴保险每人责任限额27,000元。保险期间自2023年1月1日至2023年12月31日。

2023年6月1日，汪某在上班途中发生交通事故，经交警部门认定，汪某承担次要责任。汪某被认定为工伤，经鉴定为伤残十级。哈密市伊州区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，确认某甲公司与汪某于2024年9月13日解除劳动关系，某甲公司需支付汪某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项工伤保险待遇。某甲公司不服该仲裁裁决，向法院提起诉讼。在审理过程中，双方达成调解协议，某甲公司向汪某支付各项工伤保险待遇合计180,000元，某甲公司已实际履行完毕。

此外，汪某在交通事故中已从第三方侵权人投保的机动车保险中获得医疗费、误工费、伤残赔偿金等共计184,329元的赔偿。

某甲公司向某甲财险哈密支公司、某乙财险哈密支公司申请理赔未果，遂提起诉讼，请求判令二保险公司按保险比例支付雇主责任保险金180,000元。

【争议焦点】

本案的争议焦点主要集中在以下三个方面：

第一，雇主责任保险的赔偿范围问题。 某甲公司向汪某支付的工伤保险待遇（包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等）是否属于雇主责任保险的承保范围？工伤保险待遇的法定标准能否作为商业保险的赔偿依据？

第二，保险合同中格式条款的效力问题。 保险条款中约定的“残疾金比例赔付”“免赔额”“从他处获得赔偿则保险人仅对剩余部分承担赔偿责任”等条款，对某甲公司是否具有约束力？

第三，共保法律关系下各方的赔付责任问题。 在共同保险关系中，被保险人某甲公司是否有权直接向共保方某乙财险哈密支公司主张赔付，还是应当先由主承保方某甲财险哈密支公司全额赔付后再向共保方按比例摊回？

【各方观点】

上诉人（保险公司）观点

某甲财险哈密支公司与某乙财险哈密支公司的主要抗辩理由包括：

1. 关于工伤保险与雇主责任保险的关系。 保险公司认为，工伤保险与雇主责任保险在性质、保障对象、赔偿依据及法律功能上存在本质差别。一审以工伤保险待遇标准作为商业保险的赔偿依据，混淆了法定工伤保险与商业雇主责任保险的性质与功能。某甲公司向汪某支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的根本原因在于其未依法履行参加工伤保险的法定义务，该支出源于某甲公司自身违法行为所产生的法律责任，不属于雇主责任保险的承保范围。

2. 关于保险合同的具体约定。 保险公司主张，《雇主责任保险条款》及《特别约定》已对保险责任范围及赔偿计算方式作出明确约定，残疾赔偿金需按约定的残疾赔偿比例乘以每人死亡伤残责任限额计算，医疗费用的赔偿需参照《工伤保险条例》标准计算，且如被保险人雇员已从其他途径获得赔偿，保险人仅对剩余部分承担赔偿责任。一审未对某甲公司索赔的180,000元进行逐项区分，笼统以工伤保险待遇总额作为商业保险的赔偿基数，违反了保险合同的约定和损失补偿原则。

3. 关于共保法律关系。 某乙财险哈密支公司主张，其与某甲公司之间不存在直接的保险合同关系，保单上记载共保比例仅为共保体内部的信息披露。某乙财险哈密支公司的权利义务来源于共保协议，仅对其他共保人负有按比例分摊赔款的义务，对某甲公司不负有直接的赔付义务。即使认定共保法律关系，赔付流程也应由主承保方全额赔付后，再由主承保方向共保方按比例摊回。

被上诉人（某甲公司）观点

某甲公司认为，其将汪某的损失赔偿完毕后，应由雇主责任保险在保额范围内承担赔偿责任。某甲公司虽系与某甲财险哈密支公司签订主合同，但某乙财险哈密支公司作为40%的风险共担方，应当在本案中一并解决。在一审过程中，二保险公司均同意按照40%、60%的比例进行分担。

【判决说理】

本案经哈密市中级人民法院二审审理，围绕争议焦点进行了充分说理。

一、关于雇主责任保险的赔偿范围认定

法院指出，雇主责任保险系以被保险人对雇员依法负有的赔偿责任为理赔前提。某甲公司在某甲财险哈密支公司投保了雇主责任保险，雇员名单中有汪某。汪某发生交通事故后被认定为工伤，后经法院主持调解，某甲公司依法向汪某支付各项工伤保险待遇共180,000元。某甲公司在履行完工伤赔偿义务后，成为法定的责任承担主体，该部分责任属于雇主责任保险的赔偿范畴，应在雇主责任保险限额内予以赔付。

关于保险公司主张的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等项目不属于雇主责任保险承保范围的问题，法院认为，根据《工伤保险条例》的相关规定，因工伤发生的工伤期间的工资福利、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金需要用人单位支付。某甲公司赔偿给汪某的停工留薪工资、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金符合法律规定。对于一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金是否属于案涉雇主责任保险的保障范围，参照《中华人民共和国保险法》第三十条有关对格式条款的保险合同有争议时应做出有利于被保险人的解释，上述费用作为用人单位自行承担部分，保险人应予赔偿。

关于保险公司提出的第三方侵权人已向汪某支付人身损害赔偿不应重复赔偿的抗辩，法院认为，本案系雇主责任保险，其保险标的为被保险人对雇员依法应负的赔偿责任，而非雇员自身遭受的损失。汪某已被依法认定为工伤，某甲公司作为用人单位负有法定的工伤保险待遇支付义务，该义务来源于法律法规的强制性规定，不因第三方侵权人已向汪某支付人身损害赔偿而消灭。

二、关于格式条款的效力认定

法院适用《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中格式条款的效力进行了审查。该条明确规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

本案中，案涉《雇主责任保险条款》《特别约定》中的“免赔额”“残疾金比例赔付”“如被保险人雇员已经从工伤保险或者其他途径获得医疗费用的全额或部分赔偿，则保险人仅对剩余部分承担赔偿责任”等条款，系某甲财险哈密支公司为重复使用而预先拟定，条款的形成未有明显磋商过程，实质上应属免除或减轻保险人责任的格式条款。在案证据无法充分有效证明保险公司对上述免除保险人责任的条款履行了明确说明义务，故上述条款对某甲公司不产生效力。

基于上述分析，某甲公司要求支付保险理赔金180,000元，该金额未超出保险合同约定的责任限额，保险公司应予赔付。

三、关于共保法律关系下的赔付责任

法院查明，某甲财险哈密支公司与某乙财险哈密支公司均认可双方之间系共保保险关系，某甲公司对上述共保保险予以认可。保险单上明确载明了二保险公司的具体赔付比例。一审按照保险单载明的某甲财险哈密支公司承担60%、某乙财险哈密支公司承担40%的赔偿责任，并无不当。

关于某乙财险哈密支公司提出的合同相对性抗辩，法院未予支持。在共同保险中，各共保方共同针对同一个保险合同，投保人、保险利益、保险事故、保险期间、保险金额均同一。保险单上明确记载了各共保方的承保比例，该记载对投保人具有公示效力。被保险人有权依据保险单载明的共保比例直接向各共保方主张按比例赔付，共保协议系各保险人之间的内部约定，不能对抗被保险人。

四、裁判结果

二审法院认为，某甲财险哈密支公司、某乙财险哈密支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。判决：驳回上诉，维持原判。

【案例评析】

本案是一起典型的雇主责任保险合同纠纷案件，涉及工伤保险与商业保险的关系、格式条款的效力认定、共保法律关系下被保险人的索赔权等多个层面的法律问题，对于同类案件的处理具有重要的参考价值。

一、雇主责任保险与工伤保险的关系厘清

本案的核心争议之一在于：雇主责任保险能否覆盖用人单位未依法缴纳工伤保险而自行承担的工伤保险待遇赔偿责任。保险公司主张二者性质不同，不应混同。但法院的裁判逻辑表明，雇主责任保险的保险标的本就是“被保险人对雇员依法应负的赔偿责任”，而用人单位向工伤雇员支付工伤保险待遇，恰恰是其依法应负的赔偿责任。用人单位未缴纳工伤保险虽可能涉及行政责任，但并不改变该赔偿责任的性质。因此，只要保险事故属于合同约定的承保范围，保险人即应依约承担理赔责任。这一裁判思路符合雇主责任保险的制度功能——分散用人单位的用工风险。

二、格式条款的明确说明义务是保险人的法定义务

本案另一重要启示在于保险公司格式条款的效力问题。保险合同中常见的“比例赔付”“免赔额”“扣除他处已获赔偿”等条款，若属于保险人提供的格式条款，且具有免除或减轻保险人责任的效果，则保险人必须履行《保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务。未能证明已履行该义务的，相关条款对被保险人不产生效力。这一规则旨在矫正保险人与投保人之间信息不对称和缔约能力不对等的状况，保障投保人的知情权和选择权。保险公司在实务中应当重视条款说明义务的规范履行并留存证据，否则将面临条款被认定为无效的风险。

三、共同保险中被保险人的直接索赔权

关于共保法律关系下被保险人的索赔路径，本案确立了有利于被保险人的裁判规则。保险单上明确记载各共保方的承保比例，对投保人具有公示效力。被保险人有权依据保险单直接向各共保方主张按比例赔付，共保协议系各保险人之间的内部约定，不能对抗被保险人。这一规则有助于简化理赔流程，避免被保险人陷入保险人内部纠纷的困境，更好地保护被保险人的合法权益。

四、对保险实务的启示

本案对保险公司和投保企业均具有启示意义。对保险公司而言，应当规范格式条款的订立和说明流程，对免责条款、比例赔付条款等作出足以引起投保人注意的提示，并进行明确说明，同时注意留存相关证据。对投保企业而言，应当充分了解所购保险产品的保障范围，妥善保管保险合同及附件，在发生保险事故后及时主张权利。此外，用人单位依法为员工缴纳工伤保险，既是法定义务，也有助于分散自身风险，不能以购买商业保险替代工伤保险的法定缴纳义务。

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文章来源参考：政府头条-工伤雇主责任险什么时候才能报销，工伤雇主险的理赔范围

内容投稿：毕阳

内容审核：王琳律师

• 工伤雇主险的理赔范围

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